Prénom
Nom
Date de naissance (aaaa/mm/jj)
Numéro d'assurance maladie
Date d'expiration de la carte RAMQ
Allergies
Si oui, précisez svp.
L'athlète a t-il un épipen ?
L'athlète a t-il des maladies ou des conditions particulières connues ?
Si oui, précisez svp. (exemples : épilepsie, diabète, problèmes cardiovasculaires, hyperactivité, difficulté d'apprentissage, problèmes auditifs, problèmes visuels, etc.)
Blessures graves
Si oui, précisez svp. (exemples : commotion cérébrale, fractures, entorse récente, opérations, etc.)
Contacts en cas d'urgence
Personne 1 - Prénom, nom, téléphone et lien avec l'athlète
Personne 2 - Prénom, nom, téléphone et lien avec l'athlète
Personne 3 - Prénom, nom, téléphone et lien avec l'athlète
AUTORISATION : En cas d'urgence, j'autorise l'entraîneur ou tout autre personne en autorité du Club cycliste L'Échappée présente sur les lieux à faire appel aux services d'urgence. Il est entendu que les éventuels frais de transport sont à la charge de l'athlète adulte ou des parents/tuteurs de l'athlète mineur.
Nom en lettres moulées faisant office de signature